Deklaracja przystąpienia

Aby przystąpić do naszej przychodni prosimy o pobranie i  wypełnienie deklaracji:

Uwaga! Poniżej nowe wzory deklaracji obowiązujące od 1 października 2018 r.

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Deklaracja wyboru lekarza pierwszego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (plik PDF)
imię i nazwisko lekarza uzupełniamy po wizycie w przychodni

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
Deklaracja wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (plik PDF)
imię i nazwisko pielęgniarki uzupełniamy po wizycie w przychodni

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Deklaracja wybory położnej położnej podstawowej opieki zdrowotnej (plik PDF)
imię i nazwisko położnej uzupełniamy po wizycie w przychodni